PPDB - Khatamun Nabiyyin

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PERHATIAN!

Apabila anda tidak memiliki data yang dapat diisikan pada beberapa bagian dibawah, silahkan gunakan tanda strip (-) sebagai pengganti.

DATA PESERTA DIDIK

Jenis Pendaftaran *

Jenjang Pendidikan *

Rekomendasi *

DATA PRIBADI

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NIK *

KK *

NISN/NIM *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/Desa *

Kabupaten *

Kode POS

Tempat Tinggal *

Riwayat Kesehatan

Hobi *

Cita-cita *

Nomor HP *

E-mail Pribadi *

Kewarganegaraan *

Pas Foto 3x4 *

Cari Foto

Foto formal dengan gambar berformat JPG/JPEG/PNG dan ukuran file maksimal 5 MB

DATA PERIODIK

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Anak Ke *

Jumlah Saudara Kandung *

DATA SEKOLAH/JENJANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi *

NPSN/Kode Perguruan Tinggi *

Alamat *

Tahun Masuk *

Tahun Lulus *

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah Kandung *

Status Hidup *

NIK Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Alamat Ayah *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Nomor HP *

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung *

Status Hidup *

NIK Ibu Kandung *

Tahun Lahir *

Alamat Ibu *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Nomor HP *

DATA WALI

Nama Wali

NIK Wali

Tahun Lahir

Alamat Wali

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Hubungan Wali

DATA SKILL DAN PRESTASI

Kemampuan Bahasa Inggris *

Kemampuan Bahasa Arab *

Kemampuan Bahasa Asing Lainnya

Keahlian Khusus

Organisasi Yang Pernah Diikuti

Prestasi Akademik/Non Akademik

PERNYATAAN DAN KEAMANAN

Alasan Memilih Pesantren Khatamun Nabiyyin *

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik Khatamun Nabiyyin

Contact Person (WA/Telp)

Ust. Muhammad Ismail	: 0888-0942-6735
Ustzh. Tika Mudrikah	: 0812-1963-2183